AGEL Dotazníky
Arytmologická ambulance - IKIS
Osobní údaje pacienta
Identifikační údaje odesílajícího lékaře
1. Odesílající lékař
Nemocnice/ Oddělení / Ambulance odesílajícího lékaře*
Jméno indikujícího lékaře*
E- mail lékaře/ambulance*
Typ výkonu
2. Urgentnost doporučení:*
3. Diagnóza arytmie*
(u této otázky lze vybrat více odpovědí)