AGEL Dotazníky
Arytmologická ambulance
Odesílající lékař vyplní dotazník pacienta, vloží ho tím do naší virtuální čekárny. Díky tomu máme k pacientovi veškerá potřebná data a doba čekání na prvotní konzultaci i následnou léčbu se tak výrazně zkrátí.
Identifikační údaje pacienta
Základní údaje odesílajícího lékaře
1. Odesílající lékař:
Jméno lékaře*
Adresa pracoviště*
Telefonní kontakt*
E-mail*
Klinická indikace
2. Diagnóza arytmie:*
jaká arytmie byla zachycená na EKG nebo jiném zařízení
(u této otázky lze vybrat více odpovědí)
Poznámka lékaře, rizika a souhlas
3. Urgentnost doporučení:*
4. Riziko výkonu*
(u této otázky lze vybrat více odpovědí)