Vstupní dotazník Centra preventivní medicíny

Vážení návštěvníci,
tento dotazník je určen dospělým osobám (ve věku nad 18 let) aktivně se zajímajícím o své zdraví, kteří mají snahu o udržení svého těla a mysli v co nejlepší kondici. 

Zdravější dnes, silnější zítra. Prevence jako Váš společník!

Výstupem tohoto formuláře bude vyhodnocení zda je pro Vás Program centra preventivní medicíny vhodný či nikoli.

Prosím zkontrolujte si svou emailovou adresu, první informace zasíláme zde. Děkujeme!

Vstupní poplatek pro zařazení do programu je 500,-.
Časová náročnost programu: 2 dny, kdy proběhnou všechna vyšetření 1 den po měsíci na závěrečnou konzultaci.

Osobní údaje

Jméno
Příjmení
Titul
Rodné číslo
E-mail
Telefon
Adresa bydliště
Zdravotní pojišťovna
Vzdělání