Vstupní dotazník Centra preventivní medicíny

Vážení návštěvníci,
tento dotazník je určen dospělým osobám (ve věku nad 18 let) aktivně se zajímajícím o své zdraví, kteří mají snahu o udržení svého těla a mysli v co nejlepší kondici. 

Zdravější dnes, silnější zítra. Prevence jako Váš společník!

Výstupem tohoto formuláře bude vyhodnocení zda je pro Vás Program centra preventivní medicíny vhodný či nikoli.

Osobní údaje

Jméno
Příjmení
Titul
Rodné číslo
E-mail
Telefon
Adresa bydliště
Zdravotní pojišťovna
Vzdělání